Selecteer een pagina

Bureau de Bont: sterk in ontwikkeling!

Klik hier voor een nadere kennismaking met de organisatie

Aanjagen en implementeren van innovatie

Klik hier voor meer informatie over het versterken van de New Business & Marketing afdeling

Succesvol verwerven van opdrachten en contract

Lees hier meer over de leergang Accountmanagement in de zorg

Het ontwikkelen en implementeren van een projectmanagement applicatie

Klik hier voor meer informatie over de toekomst van kwaliteitsmanagement

Al onze trajecten zijn maatwerk, omdat geen organisatie hetzelfde is

En omdat ook geen mens hetzelfde is, stellen onze mensen zich aan u voor

Inzicht in de eigen Projectsamenwerking

Klik hier voor meer informatie en een gratis QuickScan

Calamiteitenonderzoek: objectief en in breder perspectief

Om te kunnen leren van ernstige incidenten en calamiteiten in de zorg is het essentieel objectief, helder en volledig onderzoek te doen naar de mogelijke oorzaken. Calamiteitenonderzoek is vaak onvoorspelbaar, tijdrovend en vraagt specifieke kennis en vaardigheden van medewerkers die hun handen vaak al vol hebben. Externe onafhankelijke ondersteuning kan hierbij helpen!
Het inzetten van externe deskundigheid bij calamiteitenonderzoek voegt niet alleen waarde toe, het wordt zelfs door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bij specifieke meldingen in de langdurige zorg verplicht gesteld.

Bureau de Bont is expert op het gebied van kwaliteitsmanagement. Op basis van onze kennis en ervaring in het thema kwaliteit & veiligheid kunnen we vanuit verschillende rollen een waardevolle bijdrage leveren in het calamiteitenonderzoek. In de uitvoering van het onderzoek of als onafhankelijk voorzitter van de onderzoekscommissie. Met het oog op de verplichte kaders, maar met extra aandacht voor praktische aanbevelingen in het bredere perspectief van het kwaliteitsmanagement binnen de organisatie.

Melden van een calamiteit

Medewerkers van zorgorganisaties zijn dag in dag uit bezig met het leveren van liefdevolle, professionele en veilige zorg. De zorg blijft mensenwerk, waar (bijna)incidenten of calamiteiten voorkomen. Hoe goed we vooraf de risico’s inschatten, elimineren en beheersen; het gebeurt!

De kunst is om van deze (bijna)incidenten en calamiteiten te leren en te verbeteren om fouten in de toekomst te reduceren. Wanneer sprake is van een calamiteit is de zorgorganisatie wettelijk verplicht dit te melden bij de IGJ of bij de toezichthouder in het geval van Wmo-voorzieningen. Op deze manier kunnen zij toezien op de kwaliteit van zorg en krijgen zij inzicht in het lerend vermogen van de organisatie. 

Wat is een calamiteit?

“Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid.”

Nadat de IGJ de melding heeft ontvangen, krijgt de organisatie de opdracht om binnen acht weken een intern onderzoek te starten. Met dit onderzoek toetst de IGJ het lerend vermogen van de organisatie; in hoeverre is de organisatie zelf in staat onderzoek te doen en gepaste verbetermaatregelen te treffen? 

Deskundige en onafhankelijke ondersteuning

Als het doel is om als organisatie te leren en verbeteren, waarom dan juist een extern deskundige van Bureau de Bont inzetten? Calamiteitenonderzoek is vaak erg complex, kost tijd en vraagt van de organisatie zich kwetsbaar op te stellen. De inzet van een extern deskundige bevordert de onafhankelijkheid, efficiëntie en professionaliteit van het onderzoek.

  • De IGJ stimuleert onafhankelijkheid in het calamiteitenonderzoek. Voor de gehandicaptenzorg, ouderenzorg en thuiszorg is het verplicht dat bij meldingen waarbij sprake is van overlijden een externe onafhankelijk voorzitter het onderzoek leidt. Daarnaast geeft de IGJ in de richtlijn aan dat de onderzoekscommissie bij voorkeur bestaat uit ‘onafhankelijke personen’.
  • Kennis, vaardigheden en ervaring zijn randvoorwaarden voor het opzetten en uitvoeren van een gedegen calamiteitenonderzoek. Van het onderzoeksteam worden aardig wat competenties verwacht. Zoals het opzetten van een onderzoeksplan, het afnemen van professionele interviews, het maken van een heldere oorzaak analyse op basis van verschillende methodieken en het schrijven van een onderzoeksrapport. Vaak zijn er maar een beperkt aantal medewerkers binnen de organisatie met deze specifieke competenties waar een beroep op gedaan kan worden bij het uitvoeren van het calamiteitenonderzoek. Gevolg kan zijn dat zij een hoge werkdruk en werkbelasting ervaren. Dit maakt het kwetsbaar.
  • Calamiteitenonderzoek raakt vaak veel facetten van de organisatie. Calamiteitenonderzoek dwingt u de diepte in te gaan en op zoek te gaan naar alle beschikbare en relevante informatie om de (mogelijke) oorzaken van de calamiteit te analyseren. Ervaring leert dat de oorzaken van ernstige incidenten/calamiteiten vaak niet ééndimensionaal zijn en kunnen samenhangen met gedrag, systemen, cultuur, werkprocessen en organisatiestructuur. Ook is vrijwel altijd sprake van een combinatie van (bijna)fouten die achter/naast elkaar hebben plaatsgevonden. Dit maakt de analyse vaak erg complex. Daarnaast kunnen ‘externe ogen’ de onafhankelijkheid en objectiviteit bevorderen om ook echt het net boven te halen.
  • Incidenten en calamiteiten komen onaangekondigd en vragen een grote tijdsinvestering van medewerkers. Interne medewerkers moeten hals over kop de agenda leeg maken om in korte tijd een onderzoek op te zetten, informatie te verzamelen, gesprekken te voeren en een rapportage uit te werken. Dit alles, naast de reguliere werkzaamheden.
  • Vooraf investeren in een volledig en objectief onderzoek bespaart tijd en inspanning achteraf. Na ontvangst van de calamiteitenrapportage beoordeelt de IGJ of het onderzoek zorgvuldig is uitgevoerd en de getroffen maatregelen voldoende zijn. Ondanks de vele inspanningen en tijdsinvestering van de organisatie, komt het helaas nog regelmatig voor dat de IGJ aanvullende vragen stelt of zelf een onderzoek gaat starten. Met als gevolg dat de onderzoekscommissie opnieuw tijd en energie moet investeren. Dit kan efficiënter!

Rollen en proces

Bureau de Bont kan vanuit de rol van onafhankelijk voorzitter, onderzoeker of coach in het hele proces rondom de melding van de calamiteit een bijdrage leveren. Het proces ziet er vaak als volgt uit:

  1. Afweging: is het een incident of calamiteit? Moeten we een melding maken bij de IGJ?
  2. Onderzoeksplan: onderzoeksteam vormen, betrokkenen inzichtelijk maken, proces bepalen en acties formuleren.
  3. Feitenanalyse: het verzamelen van informatie door o.a. interviews en dossieronderzoek.
  4. Oorzakenanalyse: op basis van een specifieke methodiek basisoorzaken classificeren (een veel gebruikte methode is de Prisma).
  5. Calamiteitenrapportage: informatie en analyse bundelen en omvormen tot een heldere en compacte calamiteitenrapportage.
  6. Leren & verbeteren: praktische en haalbare verbetermaatregelen formuleren en meedenken over opvolging en borging binnen de organisatie.

Naast het leveren van een directe bijdrage aan het calamiteitenonderzoek, spelen we ook graag een rol bij het vergroten van de interne kennis en vaardigheden voor het (zelfstandig) uitvoeren van calamiteitenonderzoek. Wanneer we vaker betrokken zijn bij calamiteitenonderzoek, kan bijvoorbeeld de intensiteit en onze rol veranderen. Zo kan onze rol van coördineren en uitvoeren op termijn overgaan op meer ‘coaching on the job’.

Onze werkwijze

We werken graag samen met medewerkers uit de organisatie, het liefst met verschillende disciplines, zodat het leereffect en verbetermaatregelen binnen de organisatie geborgd kunnen worden. De calamiteit wordt vanuit verschillende perspectieven bekeken, waarbij we de kant van onder andere de cliënt, familie, medewerkers, organisatie en betrokken ketenpartners meenemen in het onderzoek. Alleen dan kunnen we een reëel en objectief beeld schetsen. Doel van het onderzoek is leren en verbeteren, niet het achterhalen van de precieze waarheid of het vinden van een ‘schuldige’. Het onderzoek wordt uitgevoerd conform wettelijke verplichtingen, planning en richtlijnen van de IGJ/toezichthouders Wmo en bekende analysemethodieken. Vaak gebruiken we voor de oorzakenanalyse de Prisma-methode.

Verder hebben we vanuit onze expertise op het gebied van kwaliteitsmanagement extra aandacht voor het formuleren van praktische aanbevelingen als onderdeel van de calamiteitenrapportage. Waar mogelijk kijken we op welke manier we dit in samenhang kunnen doen met het kwaliteitsmanagementsysteem van de organisatie, op cliënt-, afdeling/locatie- en organisatieniveau. Op deze manier kunnen we het leereffect van de calamiteit optimaliseren. Tot slot verzekeren we u dat we vertrouwelijk omgaan met de informatie die voortkomt uit het onderzoek en gebruiken we deze enkel voor het doel waarvoor de informatie wordt verstrekt.

Wat kunt u verder van ons verwachten?

  • Snel schakelen
  • Direct inzetbaar
  • Deskundig
  • Onafhankelijk
  • Betrouwbaar
  • Brede kijk op kwaliteit & veiligheid

Contact opnemen?

Bij een calamiteit komen wij zo snel mogelijk bij u langs voor een eerste kennismaking en inventarisatie van het incident. Na deze inventarisatie wordt de invulling van onze rol in het calamiteitenonderzoek gezamenlijk vastgesteld en maken wij een offerte met de verwachte inzet.

Voor vragen, meer informatie of het maken van een afspraak kunt u contact opnemen met Marleen Leermakers of Andrea van Schie.

Andrea van Schie

Andrea van Schie

Marleen Leermakers

Marleen Leermakers

Senior organisatieontwikkelaar